PHLEGMON PERINEAL, COMPLICATION EVOLUTIVE D’UN CANCER OBSTRUCTIF DU RECTUM, à propos d’un cas.
Louis-Franck TELEMAQUE, MD, FICS, MSc, 2012
Djovensky Mathurin, MD, Résident 2eme Année, HUEH
RESUME
Un patient de 32 ans se présente avec un cancer ano rectal occlusif et un phlegmon périnéal extensif. L’histoire rapporte que le diagnostic était connu depuis un an et que le patient prenait un traitement adjuvent à base de 5-Fu. Toxique et en anémie aigue, il bénéficia d’une antibiothérapie massive et de transfusions. Le traitement chirurgical a consisté en un drainage du phlegmon et d’une colostomie en double bouche. L’évolution est caractérisée par une amélioration progressive de l’état général. On note cependant une stéatonécrose fessière complète qui a nécessité un débridement extensif. Le phlegmon périnéal est une complication rare évolutive du cancer ano rectal qui peut être rencontrée chez les immuno déprimés, particulièrement ceux qui sont placés sous 5-Fu.
SUMMARY
A 32 year old patient presents with an occlusive ano rectal cancer and an extensive perineal cellulitis. History records that the diagnosis was known for a year and that the patient was treated with adjuvant 5-FU. Toxic and presenting an acute anemia, he received massive antibiotics doses and transfusions. Surgical treatment consisted of drainage of the phlegmon and double mouth colostomy. The course is characterized by a gradual improvement in general health. There was, however, a complete gluteal fat necrosis which required extensive debridement. The perineal abscess is a rare evolutive ano rectal cancer that can be encountered in immuno depressed patients, particularly those under 5-Fu.
Mots clés : phlegmon périnéal, stéatonécrose fessière.
Au Service de Chirurgie Générale de l’HUEH, de 2007 à 2012, 16 cas de cancer du rectum et de l’anus ont été hospitalisés. On distingue le ratio 11F /5H. Tous les cas ont été vus à un stade avancé de la maladie. Les complications sont la sub obstruction recto anale, l’hémorragie basse avec anémie, l’envahissement péri rectal, périnéal et régional. Aucun abcès périnéal associé au cancer ano rectal n’est été noté. Il nous a semblé que notre cas était particulier, d’où l’intérêt de cette présentation.
CAS CLINIQUE
1- L’histoire :
Mr. X, haïtien d’origine, âgé de 32 ans, fut transporté en urgence à l’hôpital pour une masse périnéale et fessière (fig.1 et 2) avec altération marquée de l’état général.
La maladie aurait commencé, il y a quinze jours, par un gène brusque péri anale très douloureuse, qui a été suivie d’une augmentation rapide de volume de la région périnéale,
des fesses et du bas du dos. Ce tableau est accompagné d’arrêt de matières, de fortes fièvres, d’asthénie marquée.
Fig. 1: masse vue de face
Fig. 2: masse vue de profil
L’histoire rapporte que, un an auparavant, il aurait présenté une hématochézie et des difficultés progressives à déféquer. Il s’était présenté dans une île voisine où on lui avait diagnostiqué un cancer ano rectal obstructif. Il fut mis sous 5-Fluorouracil (5-Fu), médication qu’il prit jusqu’à son hospitalisation.
Il était très amaigri, pâle, toxique. Le pouls était à 124, le rythme respiratoire à 64, la T.A. à 8/4, la T0 à 39.50 C. Il se plaignait de très fortes douleurs aux fesses, de type distension, et ne supportait que le décubitus ventral. L’examen clinique était positif pour une dyspnée de décubitus avec forte rudesse respiratoire aux deux champs pulmonaires, une tachycardie, une distension moyenne de l’abdomen avec mouvements péristaltiques perceptibles. Les membres étaient conformes. Au périnée, tous les tissus étaient sur distendus, présentant les signes de Celse. Cette augmentation de volume s’étendait aux fesses luisantes et à la région lombaire. Toute la zone était très douloureuse. Le toucher rectal était impossible. Le diagnostic probable était celui d’un phlegmon périnéal diffus dû à un abcès péri rectal secondaire à un cancer anorectal obstructif et perforé.
Fig. 3: vue dorsale
Fig. 4: vue périnéale
2- La prise en charge :
a. En urgence, elle a consisté en une oxygénothérapie (5 l. /min. par cathéter nasal), une antibiothérapie massive (Ceftriaxone R 2gms q 12h ; Flagyl R 500mg. q 6h), l’administration d’analgésique (Tramadol hydrochloride 100mg IV q 6h). Les examens de routine objectivèrent une anémie aigue à 5,5 gm Hb, une hyper leucocytose à 19.000GB. Quatre unités de sang total compatible furent transfusées au patient. Le cliché du thorax, la sonographie et le scanner abdomino pelvien, réclamés ne furent pas réalisés. Les tests sérologiques obtenus (HIV, RPR) étaient négatifs.
b. L’intervention chirurgicale à J 5 :
La région lombaire étant infiltrée, le patient bénéficia d’une anesthésie générale.
- Levée de l’obstruction colique : En décubitus dorsal, on procéda à une
colostomie iliaque gauche en deux bouches séparées par un pont musculo cutané, immédiatement fonctionnelles.
- Incision et drainage du phlegmon : En décubitus ventral, de longues incisions périanales, fessières, sacrées et lombaires furent effectuées pour évacuer un maximum de pus gazeux sous tension et procéder à une nécrosectomie à la demande (fig. 3, 4).
c. L’évolution
De J 6 à 25, l’état général précaire du patient s’améliora progressivement passant d’un état toxi infectieux avec des températures à 400C, d’un oedème bilatéral des membres inférieurs (hypoprotéinémie), d’une anémie aigue à 4,5gm Hb à un état plus ou moins satisfaisant caractérisé par la normalisation de la leucocytose et de la To, le retrait des oedèmes (hyper alimentation orale), la stabilisation du taux d’Hb autour de 9gm d’Hb (transfusions).
Il faut noter comme faits particuliers :
- Un drainage massif de pus fétide, gris sale, coulant par tous les orifices nécessitant un goutte à goutte d’H202
- (diluée au Nacl 0,9%) dans la plaie sacrée. La culture du pus révéla la présence de Streptocoque fécalis et d’E. Coli sensibles +++ à la Ciprofloxacine (CiproxR 500mg q8h). Les plaies furent laissées ouvertes pour faciliter leur accès et leur nettoyage permanent (fig. 3, 4). Une deuxième culture revint à germes banaux.
- Une hémorragie importante en provenance de l’artère glutéale inférieure, traitée par ligature au lit.
- Une stéatonécrose fessière extensive et totale nécessitant une nécrosectomie de tout le pannicule adipeux fessier, exposant les muscles glutéaux (fig. 5, 6)
- L’application de sylver sulfadiazine (Sylvadene R) dans les plaies, maintenant leur humidité favorable à leur cicatrisation complète.
Fig. 5: exérèse du pannicule adipeux fessier nécrosé
Fig. 6: Pièces de nécrosectomie fessière
Le patient quitta l’hôpital au 28eme jour sans être revu.
DISCUSSION
1- Du diagnostic
Les conditions économiques du patient, son état précaire, le plateau technique de l’hôpital sont toutes des conditions limitantes à l’obtention de la sonographie et du scanner demandés. Ils auraient pu : a) confirmer le diagnostic présumé de cancer ano rectal obstructif témoigné par le patient, sans communication du résultat ana pathologique de la biopsie; b) objectiver l’extension pelvienne tumorale et la fistulisation ischio rectale secondaire à la perforation. F. GLENN and all (1970) affirment qu’approximativement 20 % des patients avec cancer colo rectal développeront une obstruction et/ou une perforation tardivement au cours de la maladie associée à un abcès péri rectal 1, 2.
2- De l’abcès péri rectal ou périnéal
Selon Walter W. Valesky Jr. and all 3 approximativement 10% des abcès péri rectaux ou périnéaux 4 sont causés par d’autres raisons que l’infection des glandes anales. A part les abcès dus aux séquelles de la maladie de Crohn, aux traumatismes, au VIH/SIDA, aux maladies sexuellement transmissibles, à la radiothérapie et aux corps étrangers, les malades sous médication qui supprime le système immunitaire de l’organisme, tels les stéroïdes (prednisone, methylprednisolone) ou ceux sous chimiothérapie pour cancer sont fortement à risque. Les bactéries aérobies et les anaérobies sont responsables de la formation des abcès. Les bactéries aérobies prédominantes incluent le Staphylococcus aureus, Streptococcus, and Escherichia coli, comme dans notre cas 3. On signale aussi la présence de staphylocoque de streptocoque doré résistant à la méthicilline (SRA) 4. Si laissé non traité, l’abcès périnéal peut résulter en de sérieuses complications telles la gangrène du périnée et la septicémie 5.
3- De l’abcès périnéal chez les patients placés sous 5-FU
Nous rapportons une étude menée par eHealthMe basée sur 10 rapports en provenance de la FDA et de la communauté 6. Il est trouvé que 0.04% de patients ont développé un abcès périnéal. 100% des malades les ont développés entre 1 à 6 mois sous 5-FU. 100% des patients sont de sexe mâle. Les fourchettes d’âge sensibles sont entre 30-39 ans (27.27%) et 50-59 ans (72.73%). Les pathologies de ces patients sont le cancer métastatique colo rectal et le cancer du colon. Toutes les associations se retrouvent curieusement chez notre patient.
4- Du traitement
a. La concomitance d’un cancer ano rectal présumé obstructif et perforé avec un
phlegmon périnéal extensif qui est sensé lui être une complication évolutive, chez un patient septique, immuno déprimé et consommant du 5-FU, réalise une situation d’urgence extrême, qui commande la levée de l’obstruction colique et le drainage large ischio rectal bilatéral. Ce traitement a dû être différé jusqu’au 5eme jour pour des raisons inhérentes à la pratique médicale en Haïti. La stomie terminale définitive iliaque gauche avec fistule muqueuse a été le mode préféré de dérivation palliative, pour permettre la reprise du transit et faciliter la vidange rétrograde de l’anse en distal (décompression) 7. L’emplacement d’un stent en intra tumoral est contrindiqué dans les conditions d’obstruction et de perforation similaires 8.
b. Les fistules ano rectales surviennent dans 30-60% des patients avec des abcès ano rectaux 9. Cependant, aucune fistulisation n’a été notée chez notre patient. Au contraire, pendant les 15 jours d’évolution de la collection, tout se passait comme si la peau était très résistante permettant une diffusion sous cutanée sous pression, envahissant la région péri anale, le périnée, les régions fessières et la région lombaire. D’une manière présumable, le phlegmon prendrait son origine d’un abcès péri rectal collecté dans les fosses ischio rectales, vraisemblablement en dessous des releveurs de l’anus, du fait de l’absence de réaction péritonéale. Deux grandes incisions périnéo fessières, de part et d’autre de l’anus, permirent l’effraction des fosses ischio rectales et leur vidange 9. Les incisions complémentaires au haut des cuisses et aux lombes hâtèrent le retrait du pus diffus (fig. 3, 4).
c. Un fait particulier est la stéatonécrose fessière extensive. Elle alimentait le débit du drainage. Les tissus graisseux se détachaient à la demande, à travers les berges des incisions. Au quinzième jour, la nécrosectomie fut complétée en salle d’op (fig. 5, 6). Les espaces furent remplies de SylvadeneR utilisant leur pouvoir anti bactérien et humidifiant. Au 20eme jour, les drainages se raréfièrent et les plaies commencèrent à se fermer.
5- Du pronostic
Si le patient quitta l’hôpital au 25eme jour avec une disparition complète de son phlegmon, une quasi cicatrisation de ses plaies, une amélioration marquée de son état général soutenue par une hyper alimentation orale, le pronostic n’en demeure pas moins très réservé du fait de son cancer ano rectal extensif, perforé et non traité. La fistule muqueuse garantissant la non récidive de l’abcès périnéal, idéalement une chimiothérapie conventionnelle palliative devrait être instituée 10, 11.
CONCLUSION
Un phlegmon diffus périnéal extensif est vu dans l’évolution d’un cancer ano rectal obstructif et probablement perforé. La collection péri rectale a évolué vers le phlegmon sans fistulisation périnéale. La prise de 5-Fu est trouvée associée avec cette rare situation. Le traitement de la septicémie, de l’anémie associé à la levée de l’obstruction rectale et à un drainage large de la région ont amélioré la situation du patient. La stéatonécrose fessière totale, consécutive au phlegmon, est une autre particularité de ce cas. Il serait opportun de rechercher la véritable incidence de ces complications dans une population de patients porteurs de cancer ano rectal, immuno déprimés et prenant une chimiothérapie, particulièrement le 5-Fu.
REFERENCES
1-FRANK GLENN, M.D., CHARLES K. MCSHERRY, M.D., Obstruction and Perforation in Colo-Rectal Cancer, From The New York Hospital-Cornell Medical Center, New York City, Ann. Surg. * Vol. 173 * No. 6, 983–992. June 1971
2-Cagir, Complication of rectal cancer, Medical Disability Advisor
3- Walter W Valesky Jr, MD; Chief Editor: Steven C Dronen, MD, FAAEM more, Perirectal Abscess 5 Phlegmon périnéal, L. F. Télémaque. 2012
4-Wikipedia, the free encyclopedia, Anorectal abscess, May 25 2012
5-Savvas Papagrigoriadis, Dr. Bowel-health.com, What causes a perianal abscess?
6-eHealthMe based on 10 reports from FDA and user community.
7- NAJJIA N. MAHMOUD, MD, Special Concerns in Planning Surgery For Colon and Rectal Cancers, Assistant Professor of Surgery, Division of Colon and Rectal Surgery, Hospital of the University of Pennsylvania, Philadelphia.
8-Georgios Ziakas, MD Eric M. Haas, MD, How to use stents for colorectal obstruction. This nonoperative alternative can avoid emergency surgery and improve survival. Department of Surgery The Methodist Hospital Houston, TX
9-Andre Hebra, MD; Chief Editor: John Geibel, MD, DSc, MA, Perianal Abscess Treatment & Management, Medscape reference.
10-Grem JL, Jordan E, Robson ME, et al.: Phase II study of fluorouracil, leucovorin, and interferon alfa-2a in metastatic colorectal carcinoma. J Clin Oncol 11 (9): 1737-45, 1993
11-Valone FH, Friedman MA, Wittlinger PS, et al.: Treatment of patients with advanced colorectal carcinomas with fluorouracil alone, high-dose leucovorin plus fluorouracil, or sequential methotrexate, fluorouracil, and leucovorin: a randomized trial of the Northern California Oncology Group. J Clin Oncol 7 (10): 1427-36, 1989