UTILISATION DE COLLAGENE (OASISR) DANS UNE PLAIE CHRONIQUE DE GRADE III. PREMIER CAS RAPPORTE EN HAITI.
Louis-Franck TELEMAQUE*, MD
Sosthène PIERRE**, MD
Djovensky MATHURIN***, MD
Terry TREADWELL, MD, FACS; 2012
*Chef de Service de Chirurgie Générale, HUEH, HAITI
**Assistant Chef de Service de Chirurgie Générale, HUEH, HAITI
** *Résident IIIème année, Service de Chirurgie Générale, HUEH, HAITI
**** Medical Director Institute for Advanced Wound Care, Montgomery, Alabama, USA
Résumé
Un patient âgé de 75 ans, hypertendu, diabétique, avec un passé de cancer prostatique traité, d’artériopathie bilatérale des membres inférieurs au stade III et d’ulcère veineux malléolaire interne droit, se présente pour un phlegmon du pied gauche et du tiers inférieur de la jambe avec phlébite de la saphène interne. Le point de départ de la maladie est un ulcère variqueux malléolaire interne gauche chronique négligé. Un traitement chirurgical conservateur, pendant deux mois, arriva à maitriser l’infection, enlever le maximum de tissus nécrotiques et à débuter une granulation en périphérie. Une matrice extra cellulaire porcine (OASIS) a été utilisée pour hâter la croissance du tissu de granulation ferme, ce qui fut obtenu après cinq applications en un mois. La greffe de peau mince réussit à 100%. L’utilisation du collagène a été d’un apport exceptionnel dans ce cas de plaie compliquée chez un patient si affecté.
Mots clé : plaie chronique grade III, collagène (OasisR).
Abstract
A patient aged 75 years, hypertensive, diabetic, with a history of treated prostate cancer, arterial disease of bilateral lower limb in stage III and venous right internal malleolar ulcer, presents for left foot phlegmon and lower third leg with phlebitis of the internal saphenous. The starting point of the disease is a neglected chronic left internal malleolar varicose ulcer. A conservative surgical treatment for two months came to master the infection, remove as much necrotic tissue and granulation begin in the periphery. A porcine extracellular matrix (OASIS) was used to hasten the growth of firm granulation tissue, which was obtained after five applications in one month. The skin graft was able to 100%. The use of collagen has been an outstanding contribution in the case of wound complications in a patient so debilitated.
Key words: Chronic grade III wound, (OasisR) collagen.
INTRODUCTION
Le traitement des plaies chroniques, particulièrement celles situées au niveau des membres inférieurs, relève d’une approche multi disciplinaire. Cette prise en charge requiert en effet autant l’aide de l’interniste, que du chirurgien, du dermatologue, de l’infirmière, du réhabilitateur, du podiatre, du thérapeute en lymphoedème…Le manque de ces ressources, surtout si elles ne sont pas entrainées à travailler ensemble, handicape sérieusement la prise en charge optimale de telles lésions. De plus, c’est une réalité quotidienne de constater que la prise en charge de ces plaies coûte très cher et affecte sérieusement la qualité de la vie des patients.
Dans des conditions très limitées, comme dans le service de chirurgie de l’HUEH, nos patients sont affectés par la douleur, l’infection, l’isolement social, le manque de matériel et de disponibilité du personnel soignant qualifié et surtout par la menace permanente de l’amputation. La problématique de la conservation du pied et de la jambe, pouvant affecter la survie, versus l’amputation « salvatrice » et à moindre coût se pose pour chaque patient, particulièrement ceux âgés et diabétiques. Nous rapportons l’expérience d’un cas qui a bénéficié de conditions optimales locales pour bénéficier de la conservation de son membre inférieur.
PRESENTATION DU CAS
1- Le patient : Un patient agé de 75 ans s’était présenté pour une histoire de plaie chronique, douloureuse et invalidante de la cheville gauche. Il présentait un passé médico chirurgical lourd. Hypertendu (Apo-Metoprolol R, 50mg p.o/24h ; Apo-Hydrochlorothiazide R, 25mg, 1co. p.o./24h ; Pro-Lisinopril, 20mg, 1 co. p.o./24h) et diabétique (Novolin 70/30 R sous cutané) connu, il souffrait d’artériopathie bilatérale à prédominance périphérique (ASA 81mg/24h ; Pentoxyphilline 400mg x 3/24h). Il avait été soigné, il y a dix ans pour un ulcère veineux malléolaire interne droit. Deux années avant la consultation, il avait été traité pour un cancer de la prostate.
Le bilan général présentait un patient bien conservé pour son âge et bien stabilisé par sa médication anti hypertensive, anti diabétique. Ses signes vitaux étaient dans les limites de la normale, mais il plaçait le niveau de sa douleur à 7 sur une échelle de 1 à 10. Sa sérologie était négative (HIV, RPR) et son PSA est à 0,58. Son problème principal restait et demeurait son pied douloureux qui lui enlevait son sommeil.
2- L’anamnèse : La maladie aurait débuté, il y a trois mois, par une ulcération malléolaire interne gauche qui aurait rapidement pris de l’extension en dépit d’un traitement empirique local. La plaie s’élargit, s’infecta et devint très douloureuse et suintante. Puis, le pied enfla de même que le tiers inférieur de la jambe.
3- L’examen du membre inférieur gauche : La plaie était complexe, formée d’une croûte épaisse, noirâtre, de 10×10 cm, centrée sur le passage de la veine saphène interne au niveau malléolaire, entourée de tissus tuméfiés et purulents. On notait aussi une augmentation de volume, d’aspect inflammatoire, de toute la face antérieure du pied, de la cheville et du tiers inférieur de la jambe. La pose du pied était insupportable et le pied était maintenu en extension. La veine saphène interne gauche était douloureuse sur tout son trajet. Le membre était chaud mais les pouls malléolaire postérieur, pédieux étaient absents confirmant l’atteinte artérielle. La peau des deux membres inférieurs présentait des troubles trophiques jusqu’à mi- jambe.
Le diagnostic d’ulcère variqueux malléolaire gauche chronique compliqué de phlébite saphénique et de phlegmon du dos pied gauche associé à une artérite de stade IV (Leriche et Fontaine) avait été posé.
4- L’examen spécifique, clinique et paraclinique du membre inférieur gauche permettait d’en déterminer les scores :
a. Score de l’artériopathie : la présence des troubles trophiques jambiers bilatéraux, l’absence bilatérale de pouls en périphérie, les signes de dévascularisation des orteils par l’appréciation du lit unguéal et de la pulpe digitale (vitesse de recoloration après décoloration par la pression sur l’ongle et la pulpe) 1, avec la baisse de pression de perfusion des extrémités (écho doppler) confirmait l’artériopathie au stade III 2.
b. Score de l’ulcère veineux : La maladie veineuse des jambes pouvait être classifiée suivant la sévérité : la Clinique, l’Etiologie ou la cause, l’Anatomie et la Physiopathologie spécifique (CEAP classification) 3, 4. Suivant ce score, l’ulcère veineux du patient était de grade 6 (ulcère veineux ouvert).
c. Score de la plaie : La plaie avait été examinée selon les sept (7) critères de Verrier 5 : C’était une plaie septique, profonde, étendue, suintante, enflammée, noire, évoluant en présence de troubles sous-jacents (diabète, artérite). Cette plaie avec ulcération chronique, selon le Wagner System (classification pour plaies du pied) 6 était de Grade 3: (deep ulcer with abscess, osteomyelitis or joint sepsis).
d. Score de la neuropathie diabétique 7-8 : L’examen neurosensoriel du type Semmes Weinstein, utilisant un mono filament (épingle à cheveux fine dépliée), avait été choisi pour évaluer la neuropathie diabétique périphérique. La paresthésie était plus accentuée à gauche qu’à droite, de même que la diminution de la perception du toucher léger. Cependant le membre affecté présentait une douleur lancinante permanente.
e. L’examen interdigital montrait la présence de fissurations et de desquamations malodorantes diagnostiquées comme des mycoses, porte d’entrée probable de la phlébite et des suppurations.
PRISE EN CHARGE
Elle dura quatre mois se divisant en plusieurs phases.
1) Phase d’Urgence (15 jours)
a. Traitement médical
A la médication usuelle du patient, il fut ajouté un antimycosique en application locale (Candiderm R), un analgésique oral (Tramacet R 37.5 mg/325 mg, 1 co p. o. q 8h), un anti inflammatoire (Cataflam R, 75mg IV q 8h), un anti coagulant à bas poids moléculaire (Lovenox R, 30 mg/0.3mL sous cutané q am), une antibiothérapie (Dicloxacilline 1gm IV q 12h).
Fig. 1: plaie à 2 semaines
b. Traitement chirurgical
La première intervention a consisté en l’escarrotomie sur le trajet de la veine saphène, la ligature de la saphène, un débridement large des tissus nécrotiques du dos du pied, de la face antérieure de la cheville et de la face inférieure de la jambe, un drainage des zones fluctuantes en périphérie. Des prélèvements pour culture et antibiogramme furent effectués. Deux autres séances de débridement ont abouti au résultat de la figure 1. Le pansement était maintenu humide au Sylvadène 1% et compressif.
2) Poursuite du débridement à minima – gestion de l’infection
(15 jours)
La compression locale fut arrêtée du fait de l’intolérance par le patient et la régression de l’oedème. Le pansement humide au Sylvadène R stabilisa l’infection. Les résultats de la culture et de l’antibiogramme obtenus objectivèrent la présence de streptocoques et de staphylocoques sensibles à l’amoxicilline-acide clavulanique et à la Cloxacilline. Le patient supporta mieux l’administration de cloxacilline(500 mg po BID) suivant les recommandations de Senneville 19. Le débridement emporta le tissu aponévrotique infecté ainsi que les gaines des tendons des extenseurs des orteils. Un début de granulation fut noté en périphérie (fig. 2).
Fig. 2: plaie à 4 semaines
3) Période de poursuite du débridement et de granulation
(4 semaines)
L’infection des tissus est maintenue à minima avec le Sylvadène et l’administration de Cloxacilline (500mg. po BID). Les prélèvements mis en culture sont revenus sans pousse. Le tendon infecté de l’extenseur du gros orteil est réséqué. Une surface de granulation pauvre (30%) est obtenue après 30 jours (fig. 3). Il faudrait encore compter encore deux mois en moyenne pour greffer. Le cas a été présenté à l’Institute for Advanced Wound Care of Montgomery, Alabama, USA, dirigé par le Pr. Terry Treadwell, MD, FACS. Le spécialiste recommanda l’utilisation de collagène. La firme Healthpoint fournit gratuitement cinq (5) films d’OASIS (Ultra Tri-Layer Matrix, a natural extracellular matrix (ECM) derived from three porcine small intestinal submucosa (SIS) technology).
Fig. 3: Plaie à 8 semaines
Fig. 4 : film d’OASIS
Fig. 5: état de la plaie après 2eme Oasis.
Fig. 6: plaie bien granulé après le 5eme Oasis
Fig. 7: plaie greffée.
4) Greffe de Collagène (OASIS R) (5 semaines)
Dès réception, le collagène (fig. 4) a été appliqué sur la plaie à cinq reprises selon la technique requise. Au fur et à mesure que le matrix était « absorbé », le tissu de granulation croissait rapidement. A la fin des quatre semaines, la plaie était totalement recouverte d’une granulation compacte et ferme (fig. 5, 6). La biopsie du tissu granulé confirma sa bonne qualité sans présence de corps étranger.
5) Greffe de peau mince
La plaie fut recouverte de d’un greffon de peau mince. La prise a été de 100% (fig. 7).
DISCUSSION
1) La plaie – L’amputation
Les différents scores obtenus à l’examen spécifique, clinique et paraclinique du membre inférieur gauche permettaient de présager un pronostic sombre pour la conservation du pied et des difficultés majeures dans la réalisation de ce traitement. L’artériopathie au stade III de Leriche et Fontaine, la neuropathie diabétique, l’ulcère veineux et l’infection bactérienne et mycosique s’étendant aux tendons, aux tissus aponévrotiques et aux articulations du pied sont des lésions d’ischémie permanente chronique et d’atteinte tissulaire à la limite de l’irréversibilité, qui nécessitent une amputation selon les recommandations de la HAS 9, 10. Au service de Chirurgie de l’HUEH, de 2005 à 2009, 106 patients, âgés en moyenne entre 50 et 59 ans ont été hospitalisés pour pied diabétique et/ou atteinte vasculaire. 62 amputations (59%) ont été effectués 11.
2) Le traitement conservateur
Malgré le pronostic morbide très réservé, la décision d’appliquer un traitement conservateur fut décidé sur la base de la disponibilité des ressources, de la possibilité de faire des explorations para cliniques et de l’assurance d’un suivi à long terme.
a. Pansement compressif en présence d’artériopathie
Après la première séance de débridement et de drainage des collections infectées, une compression par bandages fut appliquée pour chasser l’oedème inflammatoire. Il est dit que « l’application d’une compression externe initie une variété d’effets biochimique et physiologique intéressant les systèmes veineux, artériel et lymphatique, pourvu que le degré de compression appliqué n’affecte pas le flot artériel. L’application correcte de la technique et les matériaux appropriés utilisés peuvent dramatiquement réduire l’oedème et la douleur, promouvant la cicatrisation » 12, 13.
La compression thérapie chassa l’oedème, en effet, mais dû être arrêtée du fait de l’intolérance par le patient qui ne supportait pas la station debout.
b. Pansement humide au Sylvadène
Pour cette plaie très infectée, il fut décidé d’appliquer régulièrement un pansement occlusif non absorbant (gras) humide à la Sylvadène et à la pommade Bacitracin-Zinc, comme recommandé 14. Par cette technique, les tissus sains ou en récupération étaient préservés de la dessiccation et les tissus nécrosés se ramollissaient, ce qui favorisait leur débridement (fig. 2).
c. Débridement des tissus aponévrotiques et résection des tendons
La zone affectée est pauvre en tissus sous cutané et en muscles. Très tôt l’infection atteint les aponévroses, les gaines tendineuses et les tendons. Comme recommandé par Daniel Paramythiotis 15, ces tissus atteints et nécrosés furent réséqués (fig. 2, 3). Ceci permit de diminuer la charge bactérienne locale et de faciliter la pousse du rare tissu de granulation. Cependant, la section de l’extenseur du gros orteil accentua le déficit moteur.
d. La pousse de tissu de granulation
La génération du tissu de granulation s’activa de la quatrième à la huitième semaine à partir des berges de la plaie, de l’extrémité inférieure du muscle jambier antérieur, des lombricaux (fig. 2, 3). Ce tissu transitoire riche en vaisseaux et en cellules représente enfin le début d’une organisation conjonctive devant combler la perte importante de substance tissulaire. Cependant, la lenteur de sa croissance et sa consistance ténue étaient peu satisfaisantes.
e. La nécessité de trouver un apport additionnel et choix du collagène
A ce stade, une technique ou une combinaison de techniques utilisées actuellement était nécessaire pour activer la cicatrisation du déficit tissulaire profond et étendu 16. Sur le marché sont disponibles : a) le Regranex R (Becaplermin=Recombinant human platelet-derived growth factor, rhPDGF) b) les substituts de peau cellulaires ou acellulaires c) le Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) (tableaux 1, 2).
Le choix du collagène (OASISR) fut imposé par sa disponibilité gratuite. Il est dit que le produit procure au chirurgien un matériel plus résistant et plus épais qui favorise sa fixation et sa durabilité dans la plaie. Les bénéfices viennent de l’augmentation de la structure dans la plaie par rétention des composants collagéniques ou non. Les indications incluent les ulcères de différents types et les plaies full-thickness particulièrement chez les diabétiques .
Une étude de Landsman (2008) 18 comparait l’utilisation de l’Oasis R avec le Dermagraft R [living skin equivalent, LSE]. Si les résultats finaux étaient les mêmes, en plus, l’OasisR avait l’avantage d’être d’application plus facile et à un cout très abordable.
Effectivement, l’utilisation aisée du produit permit la poussée d’un tissu de granulation ferme et étendu à toute la plaie, la rendant disponible pour une greffe de peau mince (fig. 5, 6).
Tableau 1 : Substituts de peau acellulaires (réf. Terry Treadwell, 2011)
Tableau 2 : Substituts de peau cellulaires (réf. Terry Treadwell, 2011)
CONCLUSION
Cette expérience, rapportée pour la première fois en Haiti, de traitement conservateur du membre inférieur atteint de mycose surinfectée, d’ulcère veineux abcédé sur un fond de tendinite, d’ostéite, d’artériopathie et de neuropathie diabétique sévère, chez un patient hypertendu, diabétique et cancéreux, suggère que notre fort taux d’amputation peut être abaissé si certains moyens de prise en charge sont accessibles. L’expérience de la disponibilité et de l’utilisation du collagène (OASISR) est extrêmement enrichissante et représente un des éléments susceptibles d’avoir un impact certain sur la qualité de vie de nos patients, ce qui représente un formidable espoir pour eux. Merci à l’Institute for Advanced Wound Care de Montgomery, de nous avoir permis de sauver un pied, une vie !
REFERENCES
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2- Artériopathie des membres inferieurs – Vulgaris Medical
3- ABC of Vascular Disease, The Classification of Venous Disease, Score CEAP, © S.R.Dodds 2001
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10- Haute Autorité de Santé, Service communication, 2 avenue du Stade de France – F 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX, Tél. : +33 (0)1 55 93 70 00 – Fax : +33 (0)1 55 93 74 00, 1 www.has-sante.fr
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