AMHE Jérémie Medical Mission
Cardiomyopathie du Péripartum
Avec Hémoptysie
Présentation de Cas: Hôpital St Antoine de Jérémie, Aout 2012
Gerson Benoit, MD, Jean Robetti Pierre, MD, Chirac Francky, MD, Joassaint Josma, MD, Ducarmel Augustin, MD, Alix Gay, MD, Sophie Lalanne, MD, Jean Joseph Janvier, MD, Frank Colvert, MD, Eric Jérôme, MD FACP
Une jeune femme âgée de 27 ans, commerçante, mariée, gravida I, para I, originaire de Port-au-Prince, domiciliée a Delmas, a 3 mois de post-partum, est admise en médecine interne a l’ hôpital départemental Saint Antoine de Jérémie le 14/08/12 pour
-dyspnée de repos
-orthopnée
-expectorations sanguinolentes (hémoptysie)
La symptomatologie aurait débuté a 1 mois environ après un accouchement physiologique d’un bébé a terme, par une toux grasse accompagnée d’expectoration striée de sang et d’une fièvre d’allure intermittente. Une dyspnée d’effort puis de repos et une orthopnée s’ajoutèrent au tableau clinique. Un oedeme des membres inferieurs se greffa au tableau. Elle a visite un centre hospitalier ou un examen de crachat s’est avere négatif.
Elle s’est donc rendue à Jérémie pour se faire examiner par un médecin traditionnel. Apres plusieurs infusions de feuilles sans succès, elle décida de venir à l’hôpital Saint Antoine.
A son arrivée, elle présenta un tableau clinique de classe IV d’insuffisance cardiaque NYHA (New York Heart Association). Une Tension Arterielle TA 110/90 mm hg, une Frequence Cardiaque 104 bt/mn, une Frequence Respiratoire 24 /mn et sa Temperature 38,5C.
Ses conjonctives étaient pales, les pupilles réactives. On observa une turgescence des jugulaires. Les bruits du coeur étaient accélères avec souffle systolique 3/6 au foyer mitral. L’examen des poumons révélait une entrée d’air facile mais des râles fins, crépitants aux deux champs. Une hepatomegalie avec hépatalgie plus reflux hepato jugulaire, une douleur épigastrique étaient observées a l’examen de l’abdomen. Un oedeme des membres inferieurs prenant le godet ++. La patiente était alerte et orientée, mais anxieuse. L’examen neurologique etait dans les limites normales.
On a réalisé un cliche radiographique du thorax montrant une cardiomégalie, des lignes de Kerley B mais pas de tuberculose apparente.
Un ECG dévoilait une tachycardie sinusale et des troubles de repolarisations en V5,V6.
Echocardiographie via abdominale ultrasonographie confirmait un ventricule gauche dilate (Dr.Jean Robetti, Dr Eric Jerome)
Hb=10,6 mg/dl, GB=7350, PN=60%, L=38%, EO=2%,
PPD était positif mais le test pour le SIDA négatif.
On avait retenu comme impression une myocardiopathie du peripartum ( Syndrome de Meadows) et TB pulmonaire éliminée (crachat négatif + Cliches radiographiques négatifs pour la Tuberculose)
La patiente recevait comme medicaments : furosémide 40 mg IV deux fois par jour, enalapril 5 mg deux fois par jour, digoxin 0,125 mg chaque jour, bystolic 5mg chaque jour et des multivitamines. Les drogues anti-TB discontinuées.
Apres 15 jours d’hospitalisation, elle s’est retrouvée le 22 Aout 2012 nettement améliorée, avec une Tension Ateriell (TA) :10/6, Frequence Cardiaque (FC) 64, Frequence Respiratoire (FR) :28, Temperature (T) :36,5C, Bruit Du Cœur (BDC) réguliers sans bruits surajoutes, poumons cliniquement sains, abdomen souple, dépressif, sans organe palpable.
Discussion du consultant en Cardiologie:
Alix Dufresne, MD, FACC.
Les cardiopathies puerpérales surviennent chez des femmes qui jouissent jusqu’ alors d’une bonne santé, au cours du dernier mois de grossesse et jusqu’a 5 mois après l’accouchement. Bien que l’incidence soit limitée a 0.1 des grossesses, la morbidité et mortalité peuvent être de l’ordre de 5% a 32 %. L’évolution est variable, de la rémission totale a des épisodes d’insuffisance cardiaque nécessitant une transplantation. Des cas de mort subite, des arythmies cardiaques et des accidents thromboemboliques peuvent compliquer le tableau. La sévérité initiale ne prédit pas nécessairement le pronostic a long terme.
Du point de vue épidémiologique, l’incidence est très variable allant de 1 cas pour 229 naissances en Haïti et de 1 cas pour 4000 naissances aux Etats Unis. Clairement l’incidence est sous-estimée dans les pays ou les possibilités de diagnostic sont limitées.
Du point de vue des facteurs de risque, l’ethnicite semble jouer un rôle très important. D’autres facteurs incluent une augmentation de l’âge maternel, la multiparite, une histoire d’ecclampsie et d’hypertension gestationnelle pour ne citer que cela. Une étude de population faite en Haiti n’a pas retenu ces facteurs comme risque. L’incidence est 3 fois plus élevée chez les femmes d’origine afro-américaine par rapport aux femmes d’origine européenne et 7 fois plus élevée que les femmes d’origine espagnole
En ce qui concerne l’étiologie, les mécanismes exacts demeurent mal définis. On a évoqué la présence de myocardite virale, une réponse auto-immune anormale, une réponse hémodynamique anormale au stress de la grossesse, un taux élevé de cytokines et de la prolactine. En tout état de cause, il s’agit d’une maladie non familiale et non génétique
Pour ce qui est du traitement pendant la grossesse, on peut utiliser des nitrates, de l’ hydralazine, de la digoxine et des diurétiques; des béta-bloquants peuvent aussi aider au cours de la deuxième semaine de traitement. Apres l’accouchement, on peut bien sur introduire les enzymes de conversion ou d’autres médicaments qui interfèrent avec le système-rénine-angiotensine. Il n’a pas été prouve que les anti inflammatoires ou les immunosuppressants améliorent le pronostic a long terme. Certaines études utilisant la bromocriptine-un antagoniste de la dopamine qui s’oppose a la sécrétion de prolactine- se sont révélées positives quand elle est ajoutée au traitement classique
La question des grossesses ultérieures dans le cas ou l’état clinique s’améliore, n’est toujours pas résolue, mais les grossesses ne sont pas conseillées quand persistent des signes de dysfonction ventriculaire.
Références
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